*お子様の名前

*お子様の名前ふりがな

*生年月日(例：〇〇〇〇年〇〇月〇〇日)

*血液型

*学年

1年生 2年生 3年生 4年生 5年生 6年生

学校名

所属チーム(入っていれば)

*保護者の名前

*保護者の名前ふりがな

*郵便番号・住所

*電話番号

- -

*メールアドレス

*希望コース

エンジョイコース チャレンジコース サッカーコース

*希望日程

18時15分~19時15分 19時30分~20時30分